Лукас Аллард (Lucas Allard)

2020: Смерть от разрыва аорты из-за ошибочной КТ

В конце октября 2020 года в больнице им. Королевы Елизаветы в Великобритании началось расследование после смерти 28-летнего Лукаса Алларда (Lucas Allard), который умер от разрыва аневризмы аорты. Врач по ошибке решил выписать Алларда с учетом благоприятных результатов КТ, однако эти снимки принадлежали другому пациенту. В результате у Алларда произошел разрыв аневризмы. Замглавврача больницы сообщил, что сотрудники извлекли урок из этого случая и внесли ряд изменений в административные процедуры, чтобы избежать подобных трагедий в будущем.

В марте 2019 года Аллар был госпитализирован с болью в груди, которая распространялась на спину и плечи. Ему сделали компьютерную томографию, которая, как ему сообщили, не выявила никаких отклонений от нормы. Перед выпиской Алларду ввели морфин для облегчения боли.

28-летний мужчина умер от разрыва аорты из-за ошибочной КТ

Позднее консультант просматривал КТ-изображения пациентов и обнаружил, что в компьютерную систему больницы попали ошибочные данные. Алларда срочно вызвали обратно в больницу и должны были перевести в специализированную клинику для лечения заболеваний легких и сердца для операции, однако Аллард скончался при транспортировке.

Оказалось, что ошибка была следствием устаревшей компьютерной системы больницы, которая не могла запускать несколько программ одновременно. При этом врач, который анализировал КТ-снимки, работал сверхурочно из-за нехватки кадров. Хотя его смена должна была закончиться в час ночи, он оставался в отделении неотложной помощи до 3:30 утра.Как с помощью EvaProject и EvaWiki построить прозрачную бесшовную среду для успешной работы крупного холдинга

После инцидента больница решила купить более удобную компьютерную систему, которая автоматизирует часть процессов. Сотрудники признают, что смерть Алларда можно было предотвратить: если бы дежурный рентгенолог передал результаты в отделение напрямую или если бы врач, анализировавший снимки, обратил внимание на дату проведения КТ. Теперь, согласно новым процедурам, принятым в больнице, о любых отклонениях, выявленных при КТ, сотрудники должны сообщать лечащему врачу немедленно. Кроме того, больница обещает снизить нагрузку на персонал, работающий в ночное время.^[1]

Примечания